腦膿腫

      腦內有包囊形成的膿液積聚.

　　腦膿腫可起源于顱部感染(如骨髓炎,乳突炎,鼻竇炎,硬膜下積膿)的直接擴展,或穿通性頭部外傷,或血循性感染播散(例如細菌性心內膜炎,支氣管擴張癥,存在右心向左心分流的先天性心臟病或靜脈注射成癮藥物).

　　在腦實質內,界限不清的炎癥形成壞死,并為膠質細胞與成纖維細胞所包裹.數天或數周后,膿腫周圍的水腫引起顱內壓增高,產生與腦腫瘤相似的臨床癥狀和體征.從膿腫中分離出的細菌通常都是厭氧菌(因此膿性物質都應在厭氧條件下作培養檢查),有時候為混合性感染,往往包括厭氧性鏈球菌或類桿菌.真菌(如曲霉菌),原蟲(如兔弓形蟲)以及寄生蟲(如豬囊蟲)也可以產生局限性的顱內感染.

癥狀,體征和診斷

　　頭痛,惡心,嘔吐,視神經乳頭水腫,倦怠,抽搐發作,性格改變以及局灶性神經障礙在數天至數周內發展出來.在感染的腦組織被包裹之前可有發熱,寒戰與血白細胞增多癥,然后消退.只要事前有過感染病史或有感染危險因素存在,總是應該懷疑到腦膿腫可能.

　　CT或MRI通常能作出診斷,大多數病人可直接接受治療而不需要細菌學診斷.腰穿屬禁忌,因為有可能激發通過小腦幕的腦疝,而且在膿腫未破裂的病例中,腦脊液的發現通常無助于診斷.膿腫破裂之前,腦脊液細菌培養陽性者＜10%病例,在膿腫破裂之后陽性率為20%.必須排除原發的或轉移性腦腫瘤,硬膜下積液,腦血管疾病,亞急性和慢性腦膜炎以及腦部變性疾病.

治療

　　腦膿腫若不經過治療通常會導致死亡.青霉素G,400萬u,靜脈滴注,每4小時1次,或600萬u靜脈滴注,每6小時1次,對鏈球菌及大多數厭氧菌都有效,但對脆弱擬桿菌無效,對后者須應用甲硝唑750mg,靜脈滴注,每6小時1次.如懷疑金黃色葡萄球菌感染(例如,頭顱外傷后,神經外科手術或心內膜炎),可開始應用萬古霉素1g,每12小時1次,直至新青霉素Ⅲ(3g,每6小時1次)的藥敏試驗結果出來.因為從耳源性腦膿腫中�？煞蛛x出腸桿菌,在治療方案中可加用第三代頭孢菌素(如頭孢唑肟1.5g每6小時1次).最好進行系列性CT或MRI復查來隨訪抗生素治療(至少須持續4~8周)的效果.許多膿腫需要穿刺引流---經立體定向或開放性---根據膿腫的定位,占位效應的程度,水腫的存在以及內科治療未見快速的臨床效應.不過,在早期大腦炎癥階段,外科手術不能起幫助.如果顱內壓增高已產生臨床癥狀,必須采取積極的對癥治療,可用有控制的過度換氣(PaCO2 25~30mmHg),甘露醇(0.25~0.50g/kg靜脈注射),以及地塞米松(4mg,靜脈注射,每4小時1次).

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